各镇人民政府、埔寨农场，县直有关单位：

　　经县人民政府同意，现将《丰顺县医养结合高质量发展行动方案（2023—2025年）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实，实施过程中遇到的问题，请径向县卫生健康局反映（电话：0753—6622360）。

　　丰顺县人民政府办公室

　　2023年11月6日

　　丰顺县医养结合高质量发展行动方案

　　（2023—2025年）

　　为贯彻落实国家卫健委、发改委等11部门《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号）和省、市相关文件精神，科学统筹养老和卫生资源，丰顺县医养结合发展思路、目标、任务和措施，推进全县康养和医养深度融合发展，进一步提升医养结合服务能力，向社会提供优质医养结合服务，特编制本方案。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入学习贯彻习近平总书记关于应对人口老龄化的系列重要讲话精神，不断满足老年人日益增长的健康养老服务需求，通过医疗卫生与养老服务的深度融合，打通“从医到养、由养转医”快速转换的便捷通道，满足人民群众多层次、多样化的健康养老服务需求，促进丰顺社会和谐发展。

　　二、基本原则

　　（一）“普惠”。把保障老年人基本健康养老需求放在首位，对多数老年人，以社区和居家养老为主，通过医养有机融合，确保人人享有基本健康养老普惠性服务。对有需求的失能、半失能等特殊困难老年人，以机构为支撑，做好康复护理服务，着力保障特殊困难老年人的健康养老普惠性服务需求。

　　（二）“优质”。充分利用本地医养结合优质资源，发挥生态旅游、红色文化等自然和文化优势，结合当地休闲养生、生态旅游、文化观光产业发展，有针对性地选择适合本地实际的医养结合模式，创建特色鲜明、服务优质的医养结合机构，推动普遍性服务和个性化服务协同发展，向社会提供优质医养结合服务。

　　（三）“科学”。科学统筹推进医疗卫生和养老服务资源有序融合，形成规模适宜、布局合理的医养结合服务网络。结合医养结合服务供给特点，建立区域医养资源融通机制，保持医养结合机构内养老、护理、医疗床位比例弹性配置，激发各类服务主体潜力和活力，确保可持续发展。

　　（四）“有序”。发挥政府的引导作用，统筹各方资源，按照“以居家为基础，以社区为依托，以机构为支撑，以产业为补充”的思路，推动医养结合服务供给有序发展。积极推动基层医疗卫生机构通过多种方式合作，逐步覆盖和承接失能、慢性病、高龄和残疾等老年群众“医疗+养老”的刚性需求。充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励产业发展，适度建设医养基地、康养中心，促进高品质医养产业发展。

　　三、医养结合现状及发展目标

　　（一）老年人口基本情况。我县老年人口整体呈现基数大、老龄化程度相对较高、老龄化速度加快等特点：

　　1.人口老龄化程度相对较高。截至2023年6月30日，全县60岁以上常住人口为100，199人，占全县常住人口的19.75%（全省为13.45%，全国为19.8%），65岁以上人口为70，031人，占全县常住人口的13.81%（全省为14.6%，全国为14.9%）。

　　2.老龄人口增速较快。按照2018年至2022年平均增速测算，“十四五”时期（2021—2025年），丰顺县60岁及以上老年人口年均增长约0.083万人，全县人口老龄化率将从19.70%上升到20.54%。

　　（二）医养结合服务能力基本情况。近年来，我县积极探索推进医养结合工作，通过养办医、医办养、医养合作等多种服务方式取得初步实效，但医养结合综合能力仍处在历史起步阶段。

　　1.医养结合机构数量相对较少。截至2023年6月30日，全县现有医养结合机构1家，与珠三角城市机构数差距较大（珠三角城市平均机构数为31家）。

　　2.医养结合服务床位数总量不高。截至2023年6月30日，全县医养结合机构内医疗床位数68张，医养结合机构内养老床位数168张。

　　3.医养结合机构服务能力总体不高。全县医养结合机构比例不高，医养结合机构根据《医养结合机构服务指南（试行）》《医养结合机构管理指南（试行）》规定，落实医养结合机构服务和管理的相关制度，按照服务流程提供医养结合相关服务能力有待提高，医疗卫生服务质量需进一步提升。

　　（三）医养结合发展目标。坚持“普惠、优质、科学、有序”为原则，强化政策扶持和资金支持，大力推进丰顺县医养结合高质量发展。2025年底前建设总体目标为：

　　1.全县登记5家及以上医养结合机构。重点依托全县254间村（社区）卫生服务中心（站）、16家乡镇卫生院和民办医疗机构的医疗卫生资源，采取多种模式开展医养结合服务，全面提升全县医疗卫生机构为老、护老、助老服务能力。2025年底前，我县每年增加1家及以上医养结合机构。

　　2.全县建成1至2家示范性医养结合服务中心。利用县直医疗机构、乡镇卫生院等医疗卫生机构现有闲置用房（用地），改善基础设施条件，提高设备配置，建设社区（乡镇）医养结合服务中心。每个中心容纳约100张养老护理床位，为辖区内的失能、半失能老人提供以预防期保健、健康管理、疾病诊治、护理、康复、安宁疗护为主，兼顾日常生活照料的医养结合服务。

　　3.全县建立医养结合机构监管机制。按照《医养结合机构服务指南（试行）》《医养结合机构管理指南（试行）》规定，落实医养结合机构服务和管理的相关制度，规范提供医养结合相关服务，制定具体服务流程，建立医养联动机制，促进医养结合机构医疗卫生服务能力和质量持续提升。

　　四、主要任务

　　以强化提升我县基层医疗卫生机构医养结合服务能力为突破口，高标准建立完善全县医养结合服务体系，积极开展为家门口失能、慢性病、高龄和残疾老年人提供医疗和养老服务，扎实抓好这项基础性、普惠性、兜底性民生工程。

　　（一）创新医养结合机构建设模式。从机构资质方面区分，根据全国医养结合管理信息系统填写规范，纳入统计的医养结合机构包括三类：①具备医疗卫生机构资质，已开展养老服务，具备《养老机构设立许可证》或在民政部门备案；②具备医疗卫生机构资质，已开展养老服务，尚未在民政部门备案（定期完成备案）；③不具备医疗卫生机构资质，由其他医疗卫生机构在养老机构内提供嵌入式医疗卫生服务。从机构合作方式区分，医养结合机构建设模式包括三种：①医养合作，一体建设医疗卫生机构和养老机构，或医疗机构与养老机构按照医养结合机构模式合作运营服务；②医办养，医疗机构增设养老服务，按照医养结合机构模式运营服务；③养办医，养老机构增设医疗卫生服务，按照医养结合机构模式运营服务。

　　1.结合专项资金医养结合项目建设，在符合政府相关规划及政策要求的前提下，充分利用全县基层医疗卫生机构现有资源，改建、扩建、新建一批医养结合服务设施，着力为全县低收入失能、半失能、高龄、残疾人、长期慢病患者等重点人群在家门口集中提供优质、普惠、便利的医养结合服务。（责任单位：各镇人民政府，县卫生健康局、县医疗保障局、县民政局、县残联、县自然资源局、县住房城乡建设局按职责分工负责）

　　2.有条件的基层医疗卫生机构可设置康复、护理、安宁疗护病床和养老床位。设立社区医养结合服务中心（站），农村地区可探索乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）与敬老院、幸福院、居家养老服务中心统筹规划建设医养结合服务中心（站）。（责任单位：各镇人民政府，县卫生健康局、县民政局、县医疗保障局、县残联按职责分工负责）

　　3.加强医疗卫生机构与本辖区内的养老机构及康复医院（康复医疗中心）、护理院（护理中心）、安宁疗护中心等接续性医疗机构的多种形式的签约合作，开通双向转诊、急诊急救绿色通道，为老年人提供连续、全流程的医疗卫生健康服务。有条件的医疗卫生机构可通过服务外包、委托经营、托管养老机构等方式，为入住养老机构的老年人提供医疗卫生健康服务，积极探索“两院一体”建设。（责任单位：各镇人民政府，县卫生健康局、县民政局按职责分工负责）

　　（二）积极开展医养结合服务

　　4.加强老年健康教育。充分运用多种形式的新媒体，面向老年人开展营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育和中医养生保健等健康教育活动，促进老年人形成健康生活方式，提升老年人的健康素养。扎实开展老年医养文化的普及和老年健康宣传月、“敬老月”活动，营造关心支持老年健康的社会氛围。（责任单位：各镇人民政府，县卫生健康局、县民政局按职责分工负责）

　　5.加强老年预防保健。落实国家基本公共卫生服务项目，强化老年人的健康管理。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能三级预防体系，有效提供健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务。为老年人免费提供健康体检，建立连续的电子健康档案。开展老年人营养改善行动和老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理。重视老年人心理健康，持续开展老年人心理关爱项目。（责任单位：各镇人民政府，县卫生健康局）

　　6.加强老年疾病医疗。加快二级以上综合性医院老年医学学科、老年病科建设，优化老年人就医环境。吸收专科医生、健康管理师参与家庭医生服务团队，做实家庭医生签约、社区慢性病管理和家庭病床服务，为老年人提供综合连续的全方位健康服务。强化老年人用药保障，开展老年人用药使用监测，加强老年人用药指导，建立老年慢性疾病长期处方制度。开展社区中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区和家庭延伸。（责任单位：各镇人民政府，县卫生健康局）

　　7.加强老年康复和护理服务。充分发挥康复医疗在老年医疗服务中的作用，为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务。鼓励医疗机构延伸康复护理服务至家庭和社区，充分利用基层医疗卫生机构医养结合的资源优势，为慢性病患者、老年患者、长期护理、康复期患者和失能失智人员提供专业的医疗护理服务。开展中医特色老年人康复、护理服务，把中医诊疗、中医治未病、中医药养生保健、中医药康复医疗融入健康安居全过程，全面提升老年人身心健康和生活质量。（责任单位：各镇人民政府，县卫生健康局、县医疗保障局按职责分工负责）

　　8.加强老年长期护理和安宁疗护服务。大力支持有条件的基层医疗卫生机构开展医养结合服务，接收家门口高龄失能半失能老年人、并提供长期照护服务。增加从事失能老年人护理工作的护士数量，鼓励返聘退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。开展职业技能培训和就业指导服务，充实长期护理服务队伍。积极鼓励医养结合机构开设安宁疗护病区、床位，要按照患者“充分知情、自愿选择”的原则，提供充满人文关怀的安宁疗护服务。（责任单位：各镇人民政府，县卫生健康局、县民政局、县人力资源社会保障局、县医疗保障局按职责分工负责）

　　（三）加强医养结合人才队伍建设

　　9.定期开展医德医风教育，提升从业人员理论、技能和思想道德水平。落实从业人员的定期培训。深化“放管服”改革，支持医疗机构的医生到医养结合机构开展医疗服务。鼓励强化医教协同，加快医养结合专业人才培养。实施“南粤家政”工程，加快医疗护理员的培训。积极参加上级医养结合人才能力提升培训项目，为医养结合机构管理和服务人员提供继续教育。鼓励退休医务人员到医养结合机构执业。推动志愿服务组织开展关爱照顾老年人活动。（责任单位：各镇人民政府，县人力资源社会保障局、县卫生健康局、县民政局、县教育局按职责分工负责）

　　（四）建立健全医养结合服务监管机制

　　10.建立健全全县医养结合机构监管机制，每季度组织医养结合机构进行系统数据填报，医养结合在建项目督导检查，每半年进行督导检查医养结合工作情况，每年组织医养结合机构服务质量评估，形成一套制度化、规范化医养结合机构监管机制。制定全县统一的推进医养结合机构的服务规范和信用评价，以及相关的管理办法和工作指引。（责任单位：各镇人民政府，县卫生健康局、县民政局、县医疗保障局按职责分工负责）

　　五、实施步骤

　　（一）探索实施阶段（2023年）

　　认真实施积极应对人口老龄化国家战略部署，起草出台《丰顺县医养结合高质量发展行动方案（2023—2025年）》。完善已登记医养结合机构运营情况；完成年度医养结合机构培植任务；结合本地实际，有针对性地选择适合本地区的医养结合模式，并制定医养结合具体实施方案。

　　（二）深化提升阶段（2024年）

　　完成医养结合机构培植任务；积极开展医养结合的示范建设，总结医养结合机构创建做法和经验，形成可持续、可复制的创建模式；卫健、民政、医保等部门加强对医养结合机构的检查指导，推动医养结合机构提质增效，提升医养结合服务能力。

　　（三）验收推广阶段（2025年）

　　完成医养结合机构培植任务，全面完成目标任务。大力推动社会机构参与全县医养结合服务能力建设，不断扩大我县医养结合服务供给，有效形成诊治、康复、护理、照护、疗护为一体的全县医养结合服务网络。

　　六、保障措施

　　（一）加强部门协作和宏观调控。由县卫生健康局牵头负责制定我县医养结合具体实施方案。县发展改革局、县民政局、县人力资源社会保障局、县医疗保障局、县财政局、县自然资源局等部门积极协调、支持配合方案的实施。通过评审评价、设置审批等工作，对县内医养结合资源配置进行宏观调控，充分发挥市场调节功能，形成多样化、多元化的医养服务格局，促进医疗养老资源科学合理配置。

　　（二）落实各项优惠扶持政策。全县医养结合机构及医疗机构设立的非营利性养老机构，享受国家和各级政府给予医疗卫生机构和养老机构的各项优惠扶持政策，县卫生健康局、县民政局、县医疗保障局等相关部门应及时落实税费优惠和其他扶持政策，兑现建设、运营补贴。各级扶持医养结合项目资金要全额拨付项目主体单位，不得占用、挪用。通过多渠道筹集相关资金，适当安排财政专项工作经费对医养结合项目给予支持。

　　（三）建立健全工作机制。建立政府主导、部门协作、社会参与的工作机制。县卫健部门要牵头会同县委编办、县民政局、县人力资源社会保障局、县医疗保障局、县市场监管局等有关部门在医养结合机构（法人）业务范围调整、资质审批、技术培训、政策保障、资金扶持等方面给予支持保证，及时协调、处理、解决存在的困难和问题。县委编办、县人力资源社会保障局等有关部门要按照国家有关要求，为申请设立养老机构的公办医疗机构进行主要职责调整和变更登记；县卫生健康局、县民政局牵头负责对医养结合机构中的医疗卫生机构和养老机构的服务分别进行监督管理，全面加强医养结合机构的事中事后监管。

　　（四）规范完善价格政策。民政部门按照国家统一标准，开展老年人能力综合评估，推动评估结果全县范围互认。发改部门会同卫健、民政、财政等有关部门依法做好列入政府定价、指导价范围内的养老服务收费标准核定工作。医养结合机构收费标准原则上以实际服务成本为基础，综合市场供求状况、群众承受能力等因素核定。充分发挥价格的杠杆调节作用，鼓励通过招标方式确定收费标准。非营利性的医养结合机构收费标准要体现公益性和普惠性。

　　附件：医养结合高质量发展主要模式介绍

　　附件

　　医养结合高质量发展主要模式介绍

　　医养结合高质量发展模式是在严峻的老龄化背景下，将医疗资源与养老资源相融合，实现医疗和养老资源利用最大化，达到为老年人提供专业化的医疗养老服务。可结合本地区实际，有针对性地选择适合本地区的医养结合模式，并制定医养结合具体实施方案，以推动我县医养结合高质量发展。

　　1.并设服务模式

　　并设模式就是医疗机构内设养老机构，也就是鼓励原有医疗卫生机构开展养老服务。现有的二级及以下综合性医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务中心，根据自身条件开办养老服务。

　　并设模式能够较为精准地为老年患者提供长期医疗、护理等服务。并设服务模式除了收住常规高龄、患病老人外，还应以收住需要全面护理的半失能、失能老人为主，并可按老年人常见病、多发病进行功能区域划分，如建立失智老人中心、压疮治疗中心、临终关怀中心等。

　　并设模式下，医疗机构转型为医养结合型机构，应更加完善所需的基建设施和器械装备，并加强医务人员及专业护工的培训，以形成专业化、标准化的医养结合型机构。

　　2.增设服务模式

　　增设模式是原有的养老机构可增设医疗机构或医疗服务资质，是鼓励现有的养老院内增设医疗机构，或者和有关医院或社区卫生服务中心联动以获得医疗资质。

　　增设模式更多地关注是“养”的设计，“养”是主体，依托养老机构增开的医疗资源，或者收购原来的医疗机构对养老社区进行辐射和支持，实现“养医结合”。

　　增设模式下，通常将社区卫生服务人员或中小型医院服务人员纳入养老机构服务团队，增设以卫生护理为主、生活照料为辅的养老床位；可通过提供医疗服务、协议定点保障等方式，增强养老机构的医疗保障能力。有条件的养老机构还可以增设老年人健康咨询就医应急等医疗服务，以保证养老机构内的老年人能够及时得到医疗救助，满足老年人不同的医疗护理服务需求。

　　3.协议服务模式

　　协议服务即养老机构与医疗机构之间进行合作，建立“双向转诊”机制，由综合性医院或专科医院向养老机构提供医疗服务，为老年人进行医疗检查和诊治，养老机构为医院的老年人提供康复期或稳定期的护理服务。

　　协议服务模式形成了养老机构与医疗资源的整合和共享，优势互补，建立预约就诊绿色通道和高效有序的双向转诊机制等服务，能够最大限度地提高医院床位的周转率和养老床位的利用率。

　　协议服务模式下，养老机构中入住的老年人突发疾病或患大病时，可第一时间到协议医院得到专业的救治，并且免除排队和床位等冗杂事项；养老机构同时也担当医疗机构的病房职能，即当老人在医疗机构进行治疗并稳定病情后，可直接转至养老机构进行康复和护理。

　　4.居家服务模式

　　居家模式是医养结合服务进社区和家庭的模式，又称为家庭医生养老服务模式，由基层医疗机构提供家庭医生上门服务，形成以“居家/社区养老+家庭病床”为模式的医养结合的社会养老服务方式。

　　居家服务模式针对的是采用传统家庭养老和社区居家养老方式的老年人，以家庭医生服务团队为核心，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与家庭签订协议，为老年人提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。

　　居家服务模式下，家庭医生为社区老年人提供上门服务，对居住在家庭（家庭病床）的老年人进行建档，同时进行健康风险评估，根据风险情况采用干预方法并与医疗保险制度相衔接。

　　5.候鸟式服务模式

　　候鸟式医养结合服务模式是根据老人身体的具体情况和丰顺县“长寿之乡”的地域特点，采用公建民营、民建民营等方式建立老人公寓或医养结合公寓，为老年人提供短期的、选择性的居住平台，并得到医疗和疗养性质的服务。

　　候鸟式服务模式下，老人公寓或医养结合公寓对接当地医院和社区卫生服务中心，为候鸟式社区老人提供上门服务。候鸟式医养结合模式依靠当地医院和社区卫生服务网络，与老人公寓或医养结合公寓衔接，为候鸟式社区老人提供基本养老和医疗服务，需要当地相关机构做好承接服务。

　　6.综合型服务模式

　　综合型社区服务项目模式是通过市场投资建设大型、高端、综合性，兼具持续照顾性的老人康养服务项目，建立综合型养老社区。

　　综合服务模式按照入住老年人群体的年龄、身体状况，将社区划分为独立生活、协助生活、专业护理、记忆障碍等不同功能的居住单元，为不同老年人提供养老和从自理到协助护理、全护理、临终关怀护理各个阶段的医疗服务，满足并涵盖不同老年人的差异化需求。

　　综合服务模式下，养老社区选址应临近公共交通站点，距离市中心通勤时间不超过1小时，15分钟范围内有综合医院、商业综合体、绿地公园等。同时社区内配套餐饮、家居清洁、健康管理、医疗护理等服务。

　　7.专业化服务模式

　　专业化特色项目模式是顺应市场需求，鼓励成立小型、专业、连锁化的老龄服务机构，采取公助民办或民办民营形式，为社区内或其他签约的需要长期照料的失能或半失能老人提供服务，形成社区－居家－机构一体化的模式。

　　专业化特色项目模式专门针对失能、半失能老年人提供专业的医疗、康复和护理服务；同时还能为居家养老的老人提供专业的生活护理服务。

　　专业化特色项目模式下，在社区嵌入专业性强的小型专业养老医护机构，周边医疗资源丰富，入住费用适用普通大众。老人就近养老，“离家不离街”利于照顾老人感受以及利于子女探视；距离医院近方便及时医治。

　　8.智能化、信息化服务模式

　　智能化、信息化项目服务模式是利用物联网、云计算、移动互联网、信息智能终端等新一代信息技术，通过对老年人服务需求信息的感知、传送、发布和对服务资源的整合共享，来实现对老年人的数字化、网络化和智能化服务。

　　智能化、信息化项目服务模式是基于智能化的网络服务平台或利用科技、智能化的老龄服务产品，为社区老年人提供远程医疗、电子健康等服务。

　　智能化、信息化服务模式下，由社区卫生服务中心、养老中心、医养结合机构及政府等作为服务主体，借助云平台将服务人群和服务主体连接。通过大数据系统与专业设备，远程监测居家老人，定期上门为老人进行健康检查，同时提供生活照料（送餐、陪医等）、心理支持与关注服务。

政策解读：关于《丰顺县医养结合高质量发展行动方案（2023—2025 年）》的政策解读